„Za veľkými rozdielmi v zdraví ľudí rôznych etník sú sociálne štruktúry. Rasizmus a diskriminujúce mechanizmy vytvárajú zóny, v ktorých sú telá jedného etnika poškodzované viac,” hovorí antropológ zdravia Andrej Belák, ktorý pôsobí v Ústave etnológie a sociálnej antropológie Slovenskej akadémie vied a v organizácii ministerstva zdravotníctva Zdravé regióny. Začiatkom roka 2021 získal ocenenie Biela vrana.
Od začiatku pandémie ste boli ako súčasť organizácie Zdravé regióny aktívny pri riešení situácie vo vylúčených komunitách, reagovali ste na problémy spolupráce štátnej správy a expertov z lokalít. Ako sa vyvíjala vaša spolupráca s vládnymi orgánmi od začiatku pandémie Covid-19?
Neustále sa to vyvíja, došlo ale k významnej zmene aktérov krízového riadenia. Počas prvej vlny tu bol vytvorený dosť neštandardný orgán, takzvaný permanentný krízový štáb premiéra. Zmätok spôsobovalo to, že tento orgán vznikol ad hoc a všetky ostatné štandardné orgány nevedeli, ako s ním majú spolupracovať. Zdravé regióny boli prv pre tento orgán dobré, pretože sme mali dáta, rady a podnety. Keď sme sa ale snažili príliš ovplyvňovať, aby boli rozhodnutia citlivejšie, odbornejšie a postavené na dátach, vznikli konflikty a spolupráca s nami jednoducho skončila. V lete sa potom riadenie pomaly preklopilo na štandardnejšie úrady, hlavne ministerstvo zdravotníctva. Ich krízové orgány boli jasnejšie štruktúrované a patrili pod konkrétne rezorty. Ministerstvo zdravotníctva s nami začalo spolupracovať systematickejšie. Rozbeh ale trval dlho. A keby som nesiahol aj po aktivistickejších krokoch a nemedializoval niektoré skutočnosti, tak je dosť možné, že by k našemu systematickejšiemu zapojeniu zo strany ministerstva ani nedošlo.
V prvej vlne krízové riadenie uzavrelo niekoľko marginalizovaných rómskych komunít. Ohradilo ich policajnou páskou od okolitého sveta a vláda používala argument, že bránia rozšíreniu nákazy do majority. Riaditeľka Zdravých regiónov Tatiana Hrustič sa v jednom z rozhovorov vyjadrila, že to, že sa výraznejšie šírenie nákazy mimo vylúčených komunít nepotvrdilo, je symptómom segregácie.
V prvej vlne sa uzavreli hranice a nemali sme nekontrolované komunitné šírenie mimo osád. Jediným zdrojom nákazy v osadách po zavretí hraníc vtedy naozaj boli ľudia, ktorí sa vracali z rizikových krajín priamo do osád. Veľkú úlohu pri kontrole tohto zdroja nákazy zohrali intervencie, ktoré robili aj Zdravé regióny v spolupráci s krízovými zložkami. Zbierali sme dáta o tom, kam a odkiaľ sa ľudia vracajú, ako ich nájsť a zároveň ako ich presvedčiť, aby sa dobrovoľne testovali. Väčšina infekčných ľudí sa takýmto spôsobom odhalila. Zásadne to prispelo k tomu, že sa počas prvej vlny šírenie na Slovensku zastavilo. Vstupovali do toho tiež osvetové kampane, vďaka ktorým sa preventívne opatrenia do istej miery podarilo zaviesť aj do osád. Pozitívnu úlohu ale zohrali jarná sezóna a, paradoxne, aj segregácia. S ľuďmi, ktorí boli nakazení v majoritnej spoločnosti, napríklad s obyvateľmi väčších z miest, ktorí mali privilégium cestovať do zahraničia, ľudia z osád bežne neprichádzajú do úzkeho kontaktu.
V čase vzniku tohto rozhovoru boli kolektívne karantény opäť zavedené v niekoľkých lokalitách.
Ide o kontinuálne pokusy, ktorým čelíme už od začiatku druhej vlny, len nie všetky sa medializujú. Obavy zo strany samospráv aj regionálnych hygienikov sú v niečom opodstatnené, v niečom nie. Celkovo ide skôr o sklon k panike. Sú to výsledky snahy rýchlo ľudí odizolovať a masovo testovať, ale bez pripraveného logistického plánu, ktorý by umožnil humánne, a teda realisticky, zvládnuť masové karantény.
Boli ste pri riešení niektorých lokálnych epidémií, ktoré sa v minulosti v segregovaných komunitách vyskytli? Akým spôsobom sa to vtedy riešilo?
Pred pandémiou som mal najintímnejšiu krátku skúsenosť v trebišovskom okrese. Je tam v pozitívnom zmysle proaktívny Regionálny úrad verejného zdravotníctva. V tomto okrese sa opakujú rôzne epidémie a v úrade sa k nim snažia pristupovať systematicky. Vtedy išlo konkrétne o syfilis. V tom čase som pracoval na Lekárskej fakulte v Košiciach. Pripravovali sme projekt na kontrolu šírenia syfilisu v jednom veľkom osídlení a projektovali sme multilevelovú intervenciu, ktorá mala zahŕňať aj komunitný rozvoj. Snažili sme sa riešiť aj prvotné príčiny, napríklad aby deti a mladí ľudia v tejto lokalite mali v živote také príležitosti, aby pre nich racionálnou voľbou neboli rozličné druhy prostitúcie. Zdravé regióny na to posilnili kapacity v teréne. No nastavovanie intervencie trvalo pridlho a potom do toho vstúpila pandémia, ktorá všetko prevalcovala.
Ako antropológ ste pracovali na niekoľkých výskumoch týkajúcich sa zdravia. Zdravé regióny majú v mnohých lokalitách terénne kapacity – lokálnych asistentov zdravia. Ako funguje prepojenie akademického výskumu s praxou, ktorú následne aplikujú ľudia v teréne?
Väčšina výskumov, ktoré som robil, predstavuje viac-menej biomedicínsky aplikované štúdie. V tých najmenej aplikovaných, akademickejších, som sa najskôr pokúsil dostať do prístupov biomedicínskej praxe celú zložitosť sociálnych determinantov, ktoré ovplyvňujú zdravie v osadách. Išlo napríklad o štúdie, ktoré sa snažili predostrieť, čo všetko je dôvodom toho, že ľudia v osadách nerobia viac pre svoje zdravie. Komplexná odpoveď zahŕňa na jednej strane také miestne faktory a nastavenia ľudí, z ktorých niektoré sa v spoločnosti maskujú ako kultúrne. No v skutočnosti priamo súvisia so sociálnym vylúčením, rasizmom a štruktúrami „hore” – teda s centrálnymi inštitúciami a legislatívou –, ktoré tieto nerovnosti podporujú. Od toho, že tieto kauzálne vzťahy opíšeme, je však ku konkrétnym praktickejším riešeniam ďaleká cesta.
Ako ste postupovali pri aplikovaných výskumoch?
Pri aplikovanom výskume je kľúčové, komu a načo má slúžiť. V rámci konkrétnych kapacít sa hľadajú spôsoby, ako sa dá komplexné teoretické know-how pretaviť do intervenčnej praxe. Posledný takýto výskum som viedol na Lekárskej fakulte v Košiciach pre potreby Zdravých regiónov. Mapoval som zdravotné potreby a úrovne podmienok dôležitých pre zdravie v stovkách lokalít, kde tento program pôsobí. Z tohto aplikovaného výskumu vypadli pomerne podrobné údaje o sociálnych determinantoch zdravia, ktorými sú bariéry v prístupe k zdravotnej starostlivosti, psychosociálna záťaž, materiálne podmienky, správanie samotných ľudí v osadách a ich sociálne vylúčenie. Ľudia v teréne teraz majú podrobné dáta, s ktorými môžu pracovať, a vedia, na čo sa majú kde zamerať.
Pri príprave na rozhovor som narazila na vašu prezentáciu, v ktorej poznamenávate, že prístup k zdraviu vo vylúčených rómskych komunitách zvonku funguje paternalisticky. V rámci návrhu intervencií hovoríte, že je dôležité nezanedbať habitus segregačného prostredia a pracovať s ním a nie proti nemu.
Sú to klasické mementá z antropológie rozvojových štúdií. Keď ide človek pomáhať utláčaným ľuďom, mal by mať pred sebou dilemu, ako bude ich potreby konštruovať. Existujú dve extrémne cesty. Buď to s tými ľuďmi vôbec nekonzultujete a prídete iba s externým know-how. Niečo si svojimi dovezenými nástrojmi a výkladmi zmeriate, a obraz o potrebách komunít vytvoríte len z toho. Napríklad zmeriate, že sa pomerne často vyskytuje hepatitída, a vyvodíte z toho záver, že sa tam nedodržiava hygiena a ľudia potrebujú viac poučovania o dôležitosti umývania rúk. Je to klasický paternalistický prístup, ktorý je veľmi neinformovaný a neberie ohľad na miestne štrukturálne faktory. Opačný extrém je prehnane participatívny a môže skĺznuť do romantizácie pohľadu ľudí žijúcich v útlaku. Vtedy antropológ obmedzí svoj výklad potrieb na to, čo mu ľudia hovoria z prvej ruky. Lenže ľudia, ktorí dlhodobo žijú v útlaku, mávajú rôzne latky nastavené veľmi nízko. Veľa vecí, napríklad to, že nemajú štandardnú infraštruktúru, časom sami nemusia považovať za problém. Ide o prehnane kulturalistický prístup. Výzva teda je – ako pomáhať zvonku bez paternalistického prístupu a zároveň bez romantizácie pohľadov, ktoré už z veľkej časti formoval útlak.
Akým spôsobom ste k tomuto problému pristupovali napríklad pri vašom poslednom aplikovanom výskume pre Zdravé regióny?
Snažili sme sa o to predovšetkým v úzkej spolupráci s ľuďmi zo Zdravých komunít, ktorí v drvivej väčšine žijú priamo v komunitách. Pri konštruovaní ich potrieb sme sa pokúsili o syntézu radikálne participatívneho prístupu a expertného know-how. Najprv sme od ľudí zainteresovaných v komunite bez akýchkoľvek sugescií získali ich osobné pohľady na to, čo zdravie obyvateľov a obyvateliek ovplyvňuje. Súčasťou výskumu boli nielen ľudia, ktorí žijú v osadách, ale aj zdravotní pracovníci či hygienici z obcí a regiónov. Potom sme ich ale konfrontovali aj s expertnými teóriami a dátami, aby nám neunikli veci, ktoré môžu byť dôležité, no ľudia ich zo svojich pozícií vo vnútri komunity vytesňujú. Výsledkom bolo, že už ani náš merací nástroj nediskriminoval žiadnu perspektívu. A výstupy boli zrozumiteľnejšie pre ľudí, ktorí v teréne pracujú, pretože výskum sami pomáhali spoluvytvárať.
Obstál by váš prístup k zdraviu aj z antropologického hľadiska?
Zdravé regióny, ako organizácia ministerstva zdravotníctva, má pomerne jasnú predstavu o tom, čo zdravie je a čo nie je. Je to vyslovene mainstreamový biomedicínsky koncept zdravia. Nad všetkým pláva definícia od WHO, ktorá hovorí, že zdravie nie je len neprítomnosť chorôb, ale celkový fyzický a psychický „wellbeing“. Prax verejného zdravia na Slovensku je od toho ale veľmi vzdialená. U nás ide práve a len o neprítomnosť chorôb. No vďaka predchádzajúcim etnografických výskumom vieme dokázať, že vylepšovanie fyzických aspektov zdravia považujú za rozumné a potrebné aj ľudia, ktorí žijú v osadách. Takže je tu podstatný súlad perspektív. Pri konštruovaní potrieb sme však zároveň dávali pozor na to, aby výsledky o akýchkoľvek čiastkových rozporoch otvorene a kriticky prehovárali naspäť k štátnym naratívom o starostlivosti. Naše závery napríklad zdôrazňujú, že kázať o osobnej hygiene v komunitách, ktoré nemajú zavedenú štandardnú infraštruktúru, je drzé a nefunkčné. Posnažili sme sa štátny pohľad na verejné zdravie rozšíriť a poľudštiť.
Diskriminácia a dlhodobý inštitucionalizovaný rasizmus, ktorý Rómovia zažívajú, taktiež výrazným spôsobom vplýva na zdravie človeka.
Za veľkými rozdielmi v zdraví medzi ľuďmi rôznych etník rozhodne nie je vrodená biológia, ale sociálne štruktúry. Rozdiely spôsobuje to, že človek z utláčanej komunity je v priebehu celého života vystavený väčšiemu množstvu faktorov, ktoré poškodzujú telo. Takýto dlhodobý útlak sa nestane sám, musí sa organizovať. Pri Rómoch ide o stáročia útlaku podľa rasistického kľúča. Všetky relevantné štúdie ukazujú, že základným organizačným prvkom tu sú rôzne formy diskriminácie na báze etnicity. Inak sa to ani racionálne nedá vysvetliť. Prečo by inak práve ľudia, ktorí majú tento pôvod, boli vystavení škodlivejšiemu prostrediu viac, ako tí iného etnického pôvodu? Dajú sa tu vystopovať jasné diskriminačné mechanizmy. Napríklad konkrétne historické úradné rozhodnutia, ktoré ľuďom z rómskeho etnika znemožňovali začať stavať v dedine, kde bola zdraviu prospešná infraštruktúra, alebo rozhodnutia, že práve Rómovia boli posielaní do koncentračných táborov a podobne. Takto sa postupne vytvorili zóny, v ktorých telá z jedného etnika bývajú poškodzované viac. Rasistické ideológie sú prvotnou príčinou vzniku etnických rozdielov v zdraví. Ten medzi Rómami a Nerómami na Slovensku nie je výnimkou.
Ako v tomto kontexte vnímate riešenie kolektívnych karantén z jari minulého roka? Páskovanie osád policajnou páskou a nasadenie ozbrojených síl, ktoré napríklad v Žehre trvalo šesť týždňov. Spomínam si na zábery z uzavretých Krompách, v ktorých si obyvatelia vyberali sociálnu pomoc pod dohľadom policajta so samopalom, prst držal celý čas na spúšti.
Vo všeobecnosti je väčšina samospráv a úradníkov nastavená voči ľuďom z osád veľmi podozrievavo a posudzujú čokoľvek nie individuálne, ale kolektívne. Keď je v osade pár prípadov, hneď sa zvažuje kolektívna izolácia, ten istý počet prípadov v inom sociálnom prostredí nevzbudzuje také obavy. Dôsledkom toho bola aj jar minulého roka. Jediné, čím sa dá vtedajšia miera paniky čiastočne ospravedlniť, je to, že sme vtedy nevedeli, ako veľmi je ten vírus nákazlivý, v akom prostredí sa rýchlejšie šíri a ako rýchlo vie komu ublížiť, a fakt, že podštandardná infraštruktúra a sociálne normy v osadách prispievajú k jeho rýchlejšiemu šíreniu. V polstovke lokalít je dnes násobne vyšší podiel infikovaných než v celej obci. Z epidemiologického hľadiska sú to obrovské rozdiely. Miery premorenosti v niektorých komunitách dosahujú úrovne preočkovania. No toto všetko ospravedlňuje len mieru urgencie. Nemôže to nijako ospravedlniť lajdáckosť riešení. V tomto sme sa rozišli s permanentným krízovým štábom. Navrhovali sme riešenia, ktoré operovali so zapojením kapacít v teréne – miestnych ľudí, ktorí to prostredie veľmi dobre poznajú a bolo ich možné dobre zapojiť do individuálneho prístupu. Ale nedôvera v týchto ľudí sa preniesla aj na nás. Osobne som bol ochotný ísť do spolupráce so štábom len preto, lebo v ňom boli zainteresované špičky etnickej politickej reprezentácie – europoslanec Peter Pollák a splnomocnenkyňa Andrea Bučková. Považoval som ich za garanciu toho, že veci budú prebiehať kultivovanejšie. Ale sklamal som sa.
Pri študovaní vašich výskumov som nikde nenarazila na kontexty psychického zdravia. Prečo?
Dvom oblastiam som sa dlho snažil vyhýbať, pretože na ne nie som expert a je mimoriadne ťažké ich citlivo uchopiť. Sexuálne a reprodukčné zdravie a psychické zdravie. V oboch oblastiach sa zložitým spôsobom pretínajú biomedicínske nejasnosti týkajúce sa hraníc normality, vplyvov sociálno-ekonomického vylúčenia a kultúr a identít budovaných okolo predstáv o etnicite. Hľadať odpovede, kde v týchto oblastiach začína a končí „zdravie”, je drsný metodologický oriešok. Dá sa tu ľahko skĺznuť do patologizácie niečoho, čo ľudia preferujú, a na druhej strane do romantizácie preferencií, ktoré môžu práve súvisieť s ťažkými životnými podmienkami. Sám za kľúčový problém považujem najmä trajektórie detí z osád v systéme starostlivosti. Nie sú tu vôbec zjednotené pohľady na to, ako rozhodovať o tom, aké správanie je patologické a aké nie. Už z prvých kvalitatívnych výskumov v tejto oblasti vyplýva, že rovnaký behaviorálny problém u dieťaťa z dobre situovanej rodiny chceme medikalizovať, hľadáme psychológa alebo psychiatra. No u detí z vylúčených komunít pristupujeme k „victim blamingu“ a kriminalizácii rodičov prostredníctvom sociálnych pracovníkov. A keď už niečo označíme za neprijateľný, zvrátiteľný výsledok sociálneho vylúčenia, alebo jeho nezvratný, biologický dôsledok, akú podporu na to nadviažeme?
Ako vplýva dlhodobý rasizmus a opresia na psychické zdravie človeka?
Veľmi rôznorodo. Rasizmus pomáha formovať napríklad aj sebavylučujúce hodnoty. A priamo na psychiku má niekedy paradoxne aj povzbudivé účinky. Ľudia napríklad dokážu čerpať sebaúctu z toho, že práve nedodržujú alebo ašpirujú na iné hodnoty, než sú v majorite. A kvôli rasizmu sú nútení vytvárať siete radikálnejšej solidarity v rámci rozšírených rodín. Kým sa držia osobného života, tak sa na to do veľkej miery môžu spoľahnúť.
Miera neistoty týkajúca sa naplnenia najzákladnejších potrieb je ale samozrejme významným stresorom. Mať doma niekoľko hladných detí – to nevie žiadna kultúrna adaptácia vyriešiť. Spôsobuje to napätie a aj traumy. V osadách napríklad registrujeme veľkú epidémiu užívania psychofarmák, špeciálne medzi ženami. Umožňujú isté uľavenie od stresu spojeného s extrémnou chudobou a neistotou a bez stigmy spojenej s alkoholom.
Dlhodobý stres sa prejavuje aj fyzicky, chorobami. Je v tejto oblasti opäť na mieste iba biomedicínsky koncept zdravia?
Všetky tieto veci určite oslabujú aj imunitu, prispievajú k častejším infekčným ochoreniam, skoršiemu nástupu či väčšiemu výskytu civilizačných ochorení. Netreba si ale predstavovať, že sa tieto problémy dajú riešiť klinicky. Vyplývajú priamo zo socioekonomického útlaku a špecificky aj z rasizmu.
V niektorých rozhovoroch a abstraktoch spomínate anarchistické koncepty v rámci antropológie a Fragmenty anarchistickej antropológie Davida Graebera.
Podľa Graebera má sociálna antropológia už svojou metodológiou potenciál nastavovať zrkadlo z anarchistickejšieho uhla. A to aj akademikom. Mikroperspektívy a ľudia „zdola” sa v sociálnej antropológii berú radikálne vážne. Do základného prístupu je takto vštepená podozrievavosť voči akýmkoľvek ideológiám a sociálnym hierarchiám, ktoré sa tvária ako niečo prirodzené. Antropológia chtiac-nechtiac ukazuje, že veci, ktoré niekto považuje za normálne a nijako ich neproblematizuje, nie sú prakticky ani eticky až také samozrejmé pre všetkých. Ukazuje, že sú nenápadne, ale veľmi intímne späté s konkrétnymi ideológiami, pod ktoré by sa nikto priamo nepodpísal. Napríklad s rasizmom alebo anticiganizmom. Samotné antropologické metódy majú tento anarchistický potenciál.
Rozhovor viedla Paula Ďurinová
