Do odbornej debaty o prevencii a rizikách nákazlivých chorôb ešte príliš často prenikajú osobné morálne hodnotenia a subjektívne predstavy o sexualite. O tomto aj o ďalších problémoch, ktoré súvisia s vnímaním HIV pozitívnych ľudí v českých verejnozdravotných politikách, sme sa rozprávali s Michalom Pitoňákom, výskumným pracovníkom českého Národného ústavu duševného zdravia.
Všeobecne, aké aspekty momentálne prevládajú vo vnímaní ľudí s HIV/AIDS?
Vo verejných politikách sa hovorí o HIV pozitívnych ľuďoch a o skupinách s vyšším rizikom HIV infekcie. Všeobecne sa diskurz spojený s HIV pozitívnymi ľuďmi a preventívnou a liečebnou zložkou verejnozdravotných politík sústreďuje predovšetkým na testovanie a monitorovanie.
Ak sa na to pozrieme konkrétnejšie – kde presne sú riziká?
Riziku infekcie HIV sú najviac vystavení muži, ktorí majú sex s mužmi – skrátene MSM. Toto označenie používame preto, lebo zahŕňa aj tých mužov, ktorý sa síce neidentifikujú ako neheterosexuáli, ale majú sexuálne styky s mužmi. Treba však povedať, že to, že je táto skupina oveľa náchylnejšia na infekciu vírusom HIV, ovplyvňujú predovšetkým biologicky determinované faktory. Konkrétne análny styk, pri ktorom rektálna sliznica prijímajúceho partnera prichádza do kontaktu s ejakulátom alebo inými telesnými tekutinami druhého partnera. Rektálna sliznica je totiž omnoho citlivejšia a náchylnejšia ako vaginálna sliznica – hovoríme o riziku, ktoré je približne 20-krát vyššie.
A tie ďalšie?
V rámci populačných skupín máme potom samozrejme aj iné faktory, ktoré robia z mužov, ktorí majú sex s mužmi, zraniteľnejšiu skupinu. Ide napríklad o demografické, ekologické alebo aj geografické faktory – napríklad už len vyššia koncentrácia HIV pozitívnych ľudí v metropolách. Keď k týmto faktorom prirátame ešte aj sociálne či štrukturálne faktory, musíme si položiť otázku, aké majú muži možnosti mať bezpečný sex. Sú ich príležitosti na zoznámenie sa dostatočne diverzifikované na to, aby sa minimalizovalo riziko? Alebo práve vďaka obmedzeným možnostiam dochádza k ďalšiemu zvýšeniu rizikovosti? Navyše mnoho nových prípadov HIV nachádzame práve medzi najmladšími generáciami. Keď si pätnásťročný mladík nemôže zavolať svojho priateľa domov, prichádza o jedno z najbezpečnejších miest, kde by mohol mať styk pod kontrolou. Naproti tomu pätnásťročný mladík by si domov priateľku zavolať už mohol, rodičia by mu v tom asi nebránili.
Ako prebieha monitorovanie HIV pozitívnych v Českej republike?
Okrem náhodného dobrovoľného testovania, ktoré je možné absolvovať anonymne, sa využíva aj depistáž. To je metóda cieľavedomého vyhľadávania potenciálne nakazených subjektov, vlastne takmer detektívna práca. Dá sa povedať, že ide o pohovory s hygienikmi, niekedy nie úplne dobrovoľné. Existuje takzvané diagnostické okienko – ak napríklad má niekto rizikový styk, zistí sa, že je HIV pozitívny a mohol mať styk ešte s ďalšími ľuďmi, potom na to, aby sa zastavilo potenciálne šírenie toho ochorenia, musí byť tento človek podrobený rôznym výsluchom. Diagnostické okienko je doba, keď o svojej chorobe možno nevedel, ale stále bol vysoko nákazlivý. To môže byť v prípade HIV až dva mesiace, takže depistáž je ako metóda veľmi dôležitá. Samozrejme, môžeme ju kritizovať za to, že je značne invazívna a zasahuje do osobnej slobody. Hlavne ak sa účastníkom dobre nevysvetlí, je to problematické.
Ako prebieha debata o HIV pozitívnych ľuďoch medzi odborníkmi a odborníčkami?
Diskurz odborníkov a odborníčok je veľmi špecifický, hlavne v kontexte ich mediálnych vyjadrení. Mám na mysli to, ako sa vyjadrujú o HIV pozitívnych ľuďoch a o ľuďoch, ktorí sú všeobecne vo vyššom riziku. Tam sa bohužiaľ stále pracuje s určitými politikami poslušnosti, často sa operuje so stigmatizujúcimi pojmami ako zodpovednosť a nezodpovednosť v sexe – čím sa však dostávame z odbornej roviny do moralizujúcej diskusie. Tá potom prináša skôr subjektívne hodnotové postoje jednotlivých expertov, kým pre preventívne stratégie nepredstavuje vôbec žiaden progres. Ani nie je výskumom dokázané, že by práve táto politika viedla k zastaveniu šírenia HIV alebo že by nejakým spôsobom prispievala k zefektívneniu prevencie. Naopak, tento moralizujúci diskurz skôr vytvára protiefekt a v rámci toho aj nejaký subkomunitný odpor.
Ako je teda vlastne nechránený sex v rámci tejto debaty vnímaný?
Tu by som sa zastavil rovno pri pojme nechránený sex, ktorý vo verejných politikách často figuruje. V súčasnosti sa nechránený sex stále chápe primárne ako sex bez kondómu. Ale výskum a najnovšie vedecké poznatky nás nabádajú, aby sme uznali, že nechránený sex a sex bez kondómu neznamená to isté. Ako chránený sex môže byť vnímaný napríklad aj sex pri takzvanej PrEP terapii – to znamená pre-expozičná profylaxia, tá tiež ponúka jeden druh ochrany pred HIV infekciou. Využiť ju môže napríklad HIV negatívny partner, ktorý si nie je istý zdravotným stavom toho druhého. PrEP terapia v súčasnosti nie je v Českej republike dostupná, ale ide teraz o to, že nie je nevyhnutné spájať nechránený sex s kondómom. A tu môžeme tiež skĺznuť do debaty, či ide nechránený sex, aj keď sú si partneri vyslovene istí negatívnym zdravotným stavom toho druhého, resp. nemajú iných partnerov. Z tohto hľadiska je ich sex chránený na základe ich vlastnej dôvery alebo istej behaviorálnej zmluvy. Vo verejnozdravotnom diskurze by sa však o takomto styku ako o chránenom asi nehovorilo. Tiež je tu otázka takzvanej nulovej vírusovej nálože, resp. nedetekovateľnej vírusovej nálože – to znamená, že v prípade správnej adherencie k antiretrovírusovej liečbe u HIV pozitívneho človeka dochádza k redukovaniu množstva vírusu v krvi do takej miery, že tento vírus nie je zaznamenateľný. Napriek tomu sú však títo ľudia naďalej v spoločnosti stigmatizovaní, napríklad ich nechcú prijať u zubára alebo majú problém zohnať prácu, pretože sa ich ľudia iracionálne boja. Deje sa to napriek tomu, že niektoré zdravotné spoločnosti už uznali, že nedetekovateľný znamená aj neprenosný.
Akú úlohu v spomínaných diskurzoch hrajú koncepty zodpovednosti a nezodpovednosti?
Tu sa môžeme vrátiť k už spomínanému moralizujúcemu diskurzu poslušnosti. Niektorí ľudia sa snažia svoje predstavy o sexuálnych normách externalizovať a projektovať ich do vzťahu iných ľudí. A to už je diskusia o normách. Ale aké sú sexuálne normy? Aká je vhodná pravidelnosť sexu? Kde začína promiskuita? Kde frigidita? To sú normatívne konštrukty, ktoré by do verejnozdravotných politík nemali presakovať, lebo sú individuálne, nie objektívne.
Spomenuli ste, že tieto diskurzy vyvolávajú aj určitý subkultúrny odpor. Na čom je založený?
Primárne je nutné pozastaviť sa nad mužskou rovnakopohlavnou sexualitou alebo skorším termínom – homosexuálnym stykom. Prirodzenou súčasťou tohto styku je aj kontakt s ejakulátom. Zahraničné štúdie poukazujú na to, že ejakulát je vnímaný ako povzbudzujúci prostriedok, ktorý prináša rôzne zmyslové zážitky. Tie sú súčasťou celej množiny pocitov a vnemov, ktoré človek v priebehu sexu prežíva. A preto regulovať kontakt s ejakulátom alebo mu vyslovene brániť, to predstavuje reguláciu samotnej mužskej sexuality. To znamená, že ak je dostupná prevencia pomocou kondómu, ale zároveň aj iná forma prevencie, potom tlak na používanie kondómu ako výlučného nástroja na zaistenie bezpečného sexu už predstavuje istú mieru obmedzovania. Táto reštrikcia môže byť vnímaná ako problematická práve touto populáciou. Takže máme celý rad mužov, ktorí chcú svoju sexualitu prežívať v úplnosti, vrátane kontaktu s ejakulátom. Ten je súčasťou ich sexuálnej imaginácie a tlak na používanie kondómov pociťujú ako obmedzenie svojej sexuálnej slobody.
To je, povedzme, ten hlavný dôvod…
Rôzne skupiny ľudí môžu mať samozrejme aj iné – morálne alebo normatívne. Existuje tiež takzvaná „bareback“ komunita, ktorej členovia síce zo spomínaných dôvodov odmietajú používanie kondómov, zároveň sa však nechcú infikovať vírusom HIV. Navyše, okrem medicínskych diskurzov o poslušnosti a nutnosti používať kondóm a diskurzov spojených s vytváraním rizikových skupín – či s ich zámerným zneviditeľňovaním, čo sa týka napríklad mužov a žien v sexbiznise –, existuje ešte diskurz strachu. Lebo strach tu stále je. A mnohí ľudia sa práve preto obávajú nadväzovať partnerské vzťahy. Cieľom prevencie HIV by však nemalo byť šírenie strachu, ale pozitívne pôsobenie, ktoré podporí záujem o vlastné zdravie a sprístupní všetky formy ochrany aj informácie o nich.
Akú úlohu v českom kontexte zohráva sexuálna výchova?
Veľmi významnú – výchova a vzdelávanie sú primárnymi piliermi prevencie. Sexuálna výchova v súčasnosti relatívne dobre informuje študentov o víruse HIV, o spôsobe jeho prenosu a relatívne dobre je schopná odstrániť niektoré formy stigmatizácie, ako je napríklad mylná predstava niektorých ľudí o prenose vírusu HIV dotykom či vzduchom. Tiež je celkom dôležitá v tom, že poskytuje informácie o využívaní kondómov. Tu je ale dôležité poznamenať, že jej súčasný potenciál je limitovaný a skutočná rola, ktorú by mohla sexuálna výchova plniť, sa už ďalej nenapĺňa.
Čo konkrétne v tomto smere chýba?
Podľa súčasného nastavenia tohto vzdelávania sa študenti neučia nič o tom, ako funguje styk medzi ľuďmi rovnakého pohlavia, nedozvedia sa o možnostiach ochrany pri takomto styku. Mám na mysli konkrétne dodržiavanie vhodných postupov pri sexe – možnosti rektálnej hygieny a rôzne stratégie na obmedzenie rizika nákazy. Nehovorí sa ani o tom, že homofóbia je zlá okrem iného aj preto, že obmedzuje variabilitu dostupných miest, kde môžu mladí ľudia mať rovnakopohlavný sex. V tomto kontexte sa s ňou vôbec nepracuje. Toto všetko ponechávame do značnej miery v kompetenciách učiteľov a učiteliek, pričom z výskumov je zrejmé, že táto miera je veľmi rozdielna v rôznych regiónoch. Pritom je to otázka, o ktorej je nutné diskutovať – je dôležité informovať o týchto veciach nestereotypným spôsobom. Niektoré informácie by totiž mohol niekto zneužiť a prezentovať ich napríklad ako dôvod k sexuálnej abstinencii.
…
Autorka rozhovoru je politologička a aktivistka
PROFIL: RNDr. Michal Pitoňák, Ph.D., pracuje v českom Národnom ústave duševného zdravia, kde sa zaoberá interdisciplinárnym výskumom sexuality v kontexte sociálnej psychológie, adiktológie a komplexnej problematiky sociálnej epidemiológie HIV/AIDS. Je tiež členom Medzirezortnej Koordinačnej pracovnej skupiny Národného programu HIV/AIDS v Českej republike. Vo svojom výskume sa venuje dvom súvisiacim oblastiam – jednak LGBTQ psychológii, kde sa zaoberá štúdiom pôsobenia stigmy a stresu na zdravie neheterosexuálnych ľudí, jednak tzv. geografii sexualít, kde študuje predovšetkým sociopriestorovú konštrukciu heteronormativity a časopriestorové vyjednávanie neheterosexuálnych identít.
