Bezdomovectvo je dnes v USA celospoločenskou témou, a hoci celkový počet ľudí bez domova klesá a bezdomovectvo veteránov a rodín sa darí znižovať, množstvo ľudí bez domova v najväčších metropolách je alarmujúce a pôsobí nezvládnuteľne. Aktuálny odhad Národnej aliancie pre ukončenie bezdomovectva hovorí o viac ako 550 000 ľuďoch bez domova, z ktorých zhruba dve tretiny žijú v rôznych formách dočasného ubytovania, ako sú nocľahárne a útulky, avšak až tretina z nich žije na uliciach či v opustených budovách. V akademickej metropole USA, Bostone, je to takmer 6 150 ľudí, pričom viac ako polovicu z nich predstavujú rodiny. Boston je však výnimočný tým, ako zareagoval na potreby ľudí bez domova – vznikli tam pre nich špecializované zdravotné služby a neskôr aj systém, ktorého cieľom je bezdomovectvo ukončovať a predchádzať mu.
Boston Health Care for the Homeless Program (BHCHP) vznikol v júli 1985, keď sa skupinka siedmich profesionálnych zdravotníkov rozhodla v tomto meste poskytovať ľuďom bez domova špecializovanú zdravotnú starostlivosť. Jedným z nich bol Dr. Jim O’Connell, mladý lekár, ktorý vyštudoval medicínu na Harvarde a práve mu skončila stáž na internom oddelení v Massachusetts General Hospital, jednej z najprestížnejších nemocníc na svete. V závere stáže dostal od vedenia nemocnice ponuku, aby sa pridal k práve vznikajúcemu programu zdravotnej starostlivosti pre ľudí bez domova, ktorý získal financovanie od federálnej vlády, v reakcii na stále rastúci počet ľudí bez domova, najmä z radov veteránov, v uliciach amerických veľkomiest.
Dr. Jim, ako ho dodnes volajú pacienti a kolegovia, začal svoju službu v najväčšom útulku v Bostone, Pine Street Inn, ktorý aj v súčasnosti poskytuje nocľah denne takmer 700 ľuďom. V tom čase v bostonskej mestskej nemocnici už viac ako desaťročie fungovala prvá licenciovaná nezávislá ošetrovateľská klinika pod vedením sestry Barbary McInnis. Barbara pracovala na urgentnom príjme, kam prichádzalo množstvo ľudí žijúcich na uliciach, a videla, že dostávajú veľmi limitovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá ani zďaleka nepokrýva ich potreby. Preto sa rozhodla otvoriť malú kliniku priamo v azylovom dome, aby pacienti dostávali zdravotnú starostlivosť načas a prijateľným spôsobom. Barbara bola voči Dr. Jimovi veľmi skeptická. Rovno mu povedala, že spolu s ostatnými sestrami majú veľmi zlú skúsenosť s tým, ako sa lekári starajú o ich pacientov, a požiadala ho, aby postupoval podľa ich inštrukcií. Mal hneď zabudnúť na rutinu zo svojej absolventskej stáže a pochopiť, že v živote týchto ľudí bez domova sa nič nezmení, ak sa on nezastaví a nenájde si čas na to, aby si získal ich dôveru a vytvoril si s nimi osobný dlhodobý vzťah. A na to musí poriadne počúvať ich príbehy, nikdy ich nesmie súdiť a ani na chvíľu nesmie zabúdať, že títo ľudia si prešli peklom.
Všetko sa to začalo umývaním nôh
Služba Dr. Jima sa začala rituálom spojeným s každou návštevou kliniky. V čakárni boli rozmiestnené stoličky, na ktorých sedeli hostia – ako tu aj dnes nazývajú svojich klientov – a máčali si nohy v nádobách s horúcou vodou s prídavkom antibakteriálneho Betadinu. Tento rituál vytvorili sestry nielen kvôli hygiene, ale aj na to, aby zabezpečili pacientom pohodlie a na znak služby a rešpektu. Dr. Jim si uvedomoval biblickú symboliku tohto rituálu a jasne videl, ako umývanie nôh obracia tradičnú mocenskú štruktúru vo vzťahu medzi lekárom a pacientom, keď kladie poskytovateľa starostlivosti k pacientovým nohám. Toto gesto rešpektu voči osobnému priestoru a telesnej a duševnej integrite človeka bez domova bolo v úplnom kontraste s tým, ako bol Dr. Jim naučený vstupovať do intímneho priestoru ľudí, ktorých ošetroval. Vyjadrovalo ohľad voči človeku, ktorý v ten deň hodiny kráčal mestom vystavený extrémom počasia, vystál dlhé rady, aby dostal jedlo, oblečenie či posteľ v útulku – tu si mohol konečne posedieť a oddýchnuť si a oslovovali ho menom, čo sa mu pravdepodobne už dlhé dni nestalo.
Na klinike na prízemí preplneného útulku Dr. Jim videl pacientov, ktorých poznal už z nemocnice a spolu s inými lekármi ich považoval za nezvládnuteľných. Pri umývaní nôh sa všetko menilo. Jedinou jeho úlohou bolo ošetriť týmto ľuďom nohy a opýtať sa ich: „Čo pre vás ešte môžem urobiť?“ Dr. Jim strávil touto službou, ktorú nazýva aj „umením a zručnosťou umývania nôh“, takmer dva mesiace. Bez stetoskopu či predpisovania liekov, len starostlivosťou o jedno z najzraniteľnejších miest ľudského tela, o ktoré sa človek bez domova nemá šancu postarať. Nohy sú pre týchto ľudí, ktorí denne nachodia kilometre, aby si zabezpečili základné potreby, kľúčovou časťou tela. A služba umývania nôh spolu so spôsobom jej poskytovania určili aj spôsob, akým tento program poskytuje zdravotnú starostlivosť ľuďom bez domova už vyše tridsať rokov.
Lekári a sestry v prvej línii
BHCHP je dnes profesionálnou organizáciou s takmer 500 zamestnancami – lekármi, sestrami, ošetrovateľmi, sociálnymi pracovníkmi a ďalšími odborníkmi. Pôsobí v širšom regióne Bostonu prostredníctvom terénnej práce priamo na uliciach a na takmer päťdesiatich stálych miestach, najmä v útulkoch, denných centrách či klinikách. Každoročne poskytuje starostlivosť asi 11 000 pacientom. Lekári pracujúci priamo na uliciach hovoria, že čomu dnes zdravotne čelia ľudia bez domova, tomu bude o päť až desať rokov čeliť všeobecná populácia. Ukazuje sa to aj v histórii BHCHP − od svojho vzniku bola v prvej línii boja proti epidémii tuberkulózy, hepatitídy C, HIV/AIDS a dnes opioidovej krízy, ktorá valcuje USA naprieč všetkými sociálnymi skupinami, nevynímajúc tie najzraniteľnejšie.
BHCHP pracuje v tímoch zložených len zo zamestnancov organizácie. Každý tím tvoria lekár, zdravotná sestra a sociálny pracovník, čo nesmierne pomáha nielen pacientovi, ktorý dostane komplexnú starostlivosť šitú na mieru podľa svojich potrieb z pohľadu medicíny, ošetrovateľstva, výživy, sociálneho poradenstva a bývania, ale aj samotnému tímu, ktorý má možnosť rozložiť bremeno hľadania riešenia takých komplikovaných životných situácií na viacerých členov tímu s odbornými znalosťami z rôznych oblastí. Navyše, každý pacient má svoj stály zdravotnícko-asistenčný tím, takže pozná svojho lekára, zdravotnú sestru i sociálneho pracovníka, čo je zásadným predpokladom úspechu starostlivosti založenej na trvalosti vzťahu a budovaní dôvery. Pacientovi stačí, keď si zapamätá farbu svojho tímu, a tak aj vo veľmi náročných zdravotných stavoch stretáva ľudí, ktorých už pozná. Do programu BHCHP sú zapojené aj stovky dobrovoľníkov na pomocné služby, nie sú však členmi základných profesionálnych tímov.
Oveľa účinnejšie aj lacnejšie
BHCHP nielenže dokáže poskytovať zdravotnú starostlivosť pacientom podľa ich potrieb, na miestach, kde sa nachádzajú, a spôsobom, ktorý akceptujú, ale aj šetrí výdavky na zdravotnú starostlivosť. Keď pacient dostáva pravidelnú a dostupnú starostlivosť, ktorá mu pomáha zvládať zranenia, chronické choroby, duševné choroby či závislosti, menej využíva urgentné príjmy nemocníc, čo je tá najdrahšia forma poskytovania starostlivosti, pretože síce zachraňuje životy, ale bez následnej pravidelnej primárnej starostlivosti nemá dlhodobý efekt. Práve primárna zdravotná starostlivosť je kľúčom k úspechu – kliniky v útulkoch, ktoré žijú životným rytmom ľudí bez domova a poznajú ich potreby a obmedzenia, a multiprofesijné tímy, špecializované tímy pre pacientov s duševnými poruchami a chorobami, závislosťami, hepatitídou C, HIV/AIDS či tím špecializovaný na rodiny bez domova pomáhajú pacientom zvládať zdravotné a sociálne dôsledky života bez stabilného domova.
Lekári a sestry našli spôsoby, ako pomáhať pacientovi s ťažkou cukrovkou fungovať aj v situácii, keď nemá strechu nad hlavou, nemá pravidelnú a nutrične vhodnú stravu a nemá si kde uskladniť inzulín. Podobne sa snažia pomôcť aj pacientom so závislosťami. V USA zomierajú denne stovky ľudí na predávkovanie, a preto prvotným cieľom pri tejto epidémii je tzv. harm reduction, čo sa dá zjednodušene popísať ako znižovanie negatívnych dopadov užívania drog vrátane predchádzania úmrtiam. Okrem medikamentóznej a psychoterapeutickej liečby závislostí poskytovanej špecializovaným tímom prevádzkuje BHCHP na prízemí svojej kliniky tzv. SPOT, čo je miesto, kde môže každý človek po požití látky anonymne prísť a stráviť kritický čas v bezpečí a pokoji pod dohľadom zdravotnej sestry. Ak chce, môže následne komunikovať so špecializovaným tímom na liečbu závislostí či so sociálnym pracovníkom, ktorý ho môže v jeho situácii sprevádzať. Harm reduction je dnes v štáte Massachusetts veľkou spoločenskou témou a BHCHP má spolu s ďalšími partnermi záujem testovať aj tzv. safe injection places – miesta na užitie návykovej látky s minimalizovaním hygienických, epidemiologických rizík a rizika predávkovania.
Nezastupiteľnú úlohu v práci BHCHP majú tímy terénnych pracovníkov (streetwork), ktoré pôsobia priamo v uliciach Bostonu. Pracujú počas dňa aj noci a ich úlohou je okrem poskytovania zdravotnej starostlivosti aj vyhľadávať nové lokality, kde sa ľudia bez domova zdržiavajú, ponúkať im tam pomoc a predchádzať šíreniu infekčných chorôb. Jeden deň v týždni terénni pracovníci prevádzkujú tzv. Street Clinic priamo v Massachusetts General Hospital, kde pacienti žijúci na uliciach dostávajú špecializovanú starostlivosť so všetkým potrebným prístrojovým vybavením v spolupráci so všetkými oddeleniami nemocnice. Terénni pracovníci poznajú detailne anamnézu každého pacienta a lekári, sestry, psychiatri a sociálni pracovníci pacientov aktívne vyhľadávajú a sprevádzajú. Najnovším projektom BHCHP je mobilná klinika, ktorá sa venuje predovšetkým pacientom so závislosťami žijúcim na uliciach.
Nesmierne dôležitý pre zdravie pacientov po hospitalizácii alebo v prípade potreby dlhodobejšej liečby je tzv. Medical Respite Program. Ide o lôžkové oddelenia pre pacientov, ktorí nie sú natoľko chorí, aby museli zostať v drahej starostlivosti nemocnice, ale ani dosť zdraví na prepustenie. Tieto oddelenia im poskytujú to, čo by sme nazvali domácou liečbou. Poskytuje sa pacientom, ktorí sú samostatní a nepotrebujú opateru na lôžku. Počas dňa majú zabezpečenú starostlivosť lekára, nepretržitú starostlivosť sestier, stravu a možnosť individuálneho aj spoločného programu. Žiaden pacient nie je z tejto starostlivosti prepustený na ulicu, úlohou sociálnych pracovníkov je nájsť im počas ich pobytu ubytovanie, v ideálnom prípade dlhodobé bývanie, a napojiť ich na ďalšie potrebné služby (sociálne dávky, stravovanie, odborná pomoc). V prípade záujmu pacienti zostávajú v starostlivosti BHCHP ako svojho poskytovateľa primárnej zdravotnej starostlivosti. Medical Respite Program má k dispozícii 124 lôžok, ktoré sú neprestajne vyťažené. Priemerná dĺžka pobytu pacienta je dva týždne, avšak 20 lôžok je určených ťažko chorým pacientom s potrebou dlhodobej starostlivosti či umierajúcim pacientom.
Súčasťou hlavnej kliniky BHCHP, pomenovanej podľa jej dnes už nebohej zakladateľky Barbara McInnis House, je aj dentálna klinika. Poskytujú tu kompletnú dentálnu starostlivosť vrátane výroby zubných náhrad. Ľudia bez domova majú veľmi obmedzené možnosti stravovania, ktoré často nedosahuje nevyhnutné výživové hodnoty. V prípade poškodeného alebo chýbajúceho chrupu sú tieto možnosti až kritické, s častým následkom podvýživy. Aby sa pacienti skutočne dostali k liekom a zdravotným pomôckam, je súčasťou kliniky aj vlastná lekáreň. Nevyhnutnosťou na úspešné zvládanie chronických chorôb je možnosť uskladnenia si liekov na klinikách priamo v útulkoch.
Keď je každý pacient skutočne centrom zdravotnej starostlivosti
Zhruba štvrtinu jednotlivcov bez domova tvoria ženy. S cieľom poskytnúť im bezpečný priestor na stretávanie, každú sobotu dopoludnia vedie BHCHP kliniku vyhradenú pre ženy. V tom čase nemajú do priestorov Barbara McInnis House prístup žiadni mužskí pacienti. Veľká časť žien bez domova je totiž traumatizovaná sexuálnym násilím zo strany mužov. Klinika slúži aj ako kontaktné miesto pre ženy zažívajúce domáce násilie a je pripravená poskytnúť im poradenstvo a pomoc. Všetok svoj personál BHCHP zaškoľuje aj na informovaný prístup k všetkým transgender osobám. S cieľom poskytovať špecializované služby všetkým pacientom podľa ich potrieb, program BHCHP vytvoril aj špecializovaný tím a kliniku, ktorá má desiatky transrodových pacientov a pacientok so skúsenosťou bezdomovectva.
Pacienti nie sú len stredobodom poskytovania zdravotnej starostlivosti BHCHP, ale aj jej navrhovania a plánovania. Pacienti so skúsenosťou bezdomovectva sú dnes členmi poradnej rady, ktorá navrhuje nové služby a vyjadruje sa k celému systému služieb BHCHP. Traja zástupcovia pacientov sú zároveň členmi správnej rady organizácie. Manažment organizácie pacientom skutočne načúva a reálne s nimi spolupracuje. Je si vedomý, že práve ich hlas a skúsenosti sú kľúčové pre porozumenie potrebám pacientov so skúsenosťou bezdomovectva.
Bezdomovectvo sa nedá ukončovať bez širšej kooperácie
BHCHP spolupracuje s nemocnicami, klinikami a ambulanciami všetkých špecializácií. Je tiež napojená na neziskové organizácie a charity, ktoré poskytujú ľuďom bez domova stravovanie, poradenstvo, zamestnanie, bývanie či duchovnú službu. Kľúčovú úlohu na seba pred niekoľkými rokmi prevzala bostonská mestská samospráva, ktorá vytvorila v spolupráci s týmito partnermi Akčný plán na ukončovanie bezdomovectva.
Zamerali sa prioritne na veteránov, rodiny a ľudí žijúcich dlhodobo bez domova. Vytvorili integrovaný systém služieb s jednotnou databázou konkrétnych ľudí a rodín, ktorým poskytujú komplexnú pomoc a dlhodobé bývanie. Zástupcovia mesta a partnerské organizácie dvakrát týždenne hľadajú spoločne za jedným stolom riešenie bývania pre konkrétnych ľudí. Dôsledne tak uplatňujú prístup Housing First (Najprv bývanie), pri ktorom bývanie nie je konečným cieľom poskytovaných služieb, ale východiskom pre ďalšie kroky. Rodina či jednotlivec tak získajú bývanie a ďalšie podporné služby, ktoré môžu využívať, aby zmenu zvládli a bývanie si udržali. Z tohto dôvodu poskytujú tímy terénnych pracovníkov zdravotnú starostlivosť svojim pacientom aj po získaní bývania, čím sa snažia zmierniť ich pocit izolácie, predchádzať depresiám a ďalším následkom života na ulici či v útulkoch. Integrovaný systém má tiež ambíciu predchádzať bezdomovectvu, zachytiť jednotlivca či rodinu v kritickej situácii a bezodkladne riešiť ich potrebu dlhodobého bývania. Práve s týmto cieľom vytvorilo mesto tzv. one-stop-shop miesta, kde počas jedného dňa človek vybaví na jednom mieste všetko potrebné na to, aby ešte v ten deň mal kde bývať. Skutočne odchádza s poukazom na bývanie (nájomnou zmluvou), len v kritickej situácii s ubytovaním – teda aj v tomto prípade ide o celodennú formu umiestnenia, nikdy to neskončí len odoslaním do nocľahárne.
Bývaním k zdraviu
V USA pôsobí takmer 300 organizácií podobných BHCHP s rôznym rozsahom a spôsobom poskytovania služieb. Väčšina z nich je financovaná z Medicaid, čo je federálny systém zdravotného poistenia pre ľudí ohrozených chudobou. Štát Massachusetts toto poistenie ešte rozšíril a spolufinancuje ho takmer štvrtinou svojho rozpočtu. Celková suma výdavkov na Medicaid je v tomto štáte viac ako 17 miliárd dolárov, federálna vláda daný rozpočet kofinancuje v rozsahu 54 %. Štát využíva toto poistenie na komplexné riešenie potrieb ľudí ohrozených chudobou – teda nielen na zdravotnú, ale aj sociálnu starostlivosť a bývanie.
National Health Care for the Homeless Council (NHCHC) je zastrešujúcou organizáciou, ktorá sa veľmi úspešne venuje výskumu a advokácii v oblasti zdravia ľudí bez domova. Nezameriava sa však len na zdravotnú starostlivosť, ale stále viac apeluje na potrebu reagovať na všetky sociálne determinanty zdravia, teda na podmienky, v ktorých sa ľudia rodia, rastú, žijú, pracujú a starnú. Stále väčší dôraz kladie na bývanie, ktoré je predpokladom pre dôstojnosť, bezpečie, prosperitu a zdravie človeka.
K dôsledkom bezdomovectva patrí zlý zdravotný stav a nízky vek dožitia. Bývanie samotné je teda v centre riešenia komplexnej problémovej situácie ľudí bez domova. NHCHC tento rok spustila kampaň s názvom Housing is Health Care!, v ktorej zdôrazňuje, že bývanie je ľudským právom a základným spôsobom, ako zabezpečiť zdravie človeka. Bývanie a zdravotnú starostlivosť považuje za dve strany tej istej mince. Potreba dostupného bývania je dnes v USA celospoločenskou témou a mnohé nemocnice v snahe zabezpečiť zdravie pre svojich pacientov investujú do výstavby bytov.
Príklad bostonských špecializovaných zdravotných služieb a spolupráce všetkých partnerov vyzerá idylicky, priam utopicky. Aj tu však ľudia bez domova narážajú na neprijatie lekármi, nemocnicami, úradmi a verejnosťou. Aj tu organizácie slúžiace ľuďom bez domova a ich pracovníci zápasia s neochotou iných partnerov spolupracovať. Aj tu všetci zápasia o každý dolár, aby služby, ktoré považujú za potrebné, mohli poskytovať spôsobom, aký ľudia bez domova prijímajú. Aj tu chce štát šetriť a vynakladať financie efektívne. Toto mesto a organizácie, ktoré sa v ňom venujú ľuďom bez domova, však prijali reálny záväzok bezdomovectvo ukončovať a zvyšovať kvalitu života ľudí, ktorých spoločnosť vytlačila na okraj. Boston tento záväzok aj napriek prekážkam napĺňa. Na Slovensku o potrebe systematicky sa venovať tejto zraniteľnej skupine ľudí, o potrebe vybudovať integrovaný systém služieb a aplikovať prístup Housing First hovoria nahlas mimovládne organizácie, na reakciu zo strany samospráv a štátu však ešte len čakáme. Ktoré slovenské mesto túto výzvu prijme ako prvé?
Autorka strávila v BHCHP štyri mesiace praxe, urobila rozhovory s vyše štyridsiatimi zamestnancami a pacientmi a navštívila všetky typy služieb a kliník. Pôsobí ako development manager v Nadácii DeDo – Solidarita s deťmi z detských domovov. Vyštudovala právo a medzinárodné vzťahy, aktuálne je doktorandkou v oblasti sociálnej práce na Teologickej fakulte Katolíckej univerzity v Ružomberku. Rozvojovým témam sa profesionálne venuje už viac ako 15 rokov. Takmer 10 rokov pôsobila v samospráve, kde sa venovala regionálnemu rozvoju, cezhraničnej spolupráci a rozvoju miest prostredníctvom kultúry. Posledných 5 rokov sa zameriava na budovanie komplexných služieb pre jednotlivcov a rodiny v ohrození, ktorým hrozí alebo už čelia bezdomovectvu. Je absolventkou Hubert H. Humphrey Fellowship Programu 2017 – 2018 financovaného vládou USA (jeden z Fulbrightových štipendijných programov) v oblasti ekonomického rozvoja.
