Zdravie: na predaj a na dlh

Symbolika je od nepamäti esenciálnou súčasťou politiky. Ako demokratická disciplína je politika bez symbolov nemysliteľná. Napriek tomu prevaha, akou vie naše kolektívne povedomie a rozhorčenie zamestnať čistá politická symbolika v porovnaní s otázkami, ktoré skutočne ovplyvňujú náš každodenný život (a v tomto prípade žiaľ aj smrť), je tiež jedným z dôvodov, prečo na Slovensku v roku 2025 nežijeme životnú úroveň Dánska. Alebo aspoň Česka.

„Najprv mi povedzte, koľko je doplatok, či si to môžem dovoliť.“ Asi nie nezvyčajná veta mladej mamičky, stojacej predo mnou v lekárni na bratislavských Kramároch. Napriek tomu ma zarazila. Zapadla do dvoch na prvý pohľad nezávislých, ale vskutku veľmi úzko súvisiacich dejových línií odohrávajúcich sa v závere predchádzajúceho roka na Slovensku a v USA. Štvrtého decembra v centre New Yorku zastrelil 26-ročný Luigi Mangione na protest proti biznis modelu súkromných zdravotných poisťovní šéfa najväčšej z nich a následná reakcia verejnosti šokovala korporátnu i politickú elitu krajiny. Dvadsiateho decembra zas dohoda lekárskych odborov a vlády odvrátila (predbežne) kolaps slovenského zdravotníctva. Súvis, na pozadí ktorého sa obe udalosti udiali, teda otázka, koľko biznisu patrí do systému zdravotnej starostlivosti, si v slovenskej verejnej diskusii vyslúžil mizivú pozornosť. Neporovnateľnú napríklad s hystériou okolo (staro)novej slovenskej hymny, ktorá ovplyvňuje kvalitu našich každodenných životov v porovnaní s krízou zdravotnej starostlivosti len minimálne. 

USA: tlejúci hnev

Ak je vražda človeka za bieleho dňa na rušnej ulici zločinom hodným odsúdenia, a samozrejme, že je, čo je potom smrť 45-tisíc ľudí ročne vinou nedostatočného poistenia, teda zlyhania politickej reprezentácie a biznis modelu súkromných poisťovní? Presne taká je optika, z ktorej pramení pre niektorých šokujúco zhovievavá reakcia nemalej časti americkej verejnosti na vraždu šéfa poisťovne United Healthcare. Devätnásť percent verejnosti vyjadrilo v tejto súvislosti pozitívny alebo viac menej pozitívny postoj, 48 percent vysokoškolských študentov vníma vraždu ako úplne alebo viac menej oprávnenú.

„Tlejúci hnev“. Tak definovala vzťah americkej verejnosti voči zdravotnému poisťovníctvu v USA  britská BBC. „Násilné konanie nie je obhájiteľné, ale všetci, ktorí sú šokovaní a zmätení reakciou, by si mali uvedomiť, že ľudia pociťujú, interpretujú a zažívajú odmietnutie úhrad (zo strany poisťovní) ako násilie namierené voči nim,“ komentovala tragickú udalosť a reakciu verejnosti ľavicová členka federálneho kongresu Alexandria Ocasio-Cortez. „Neadekvátna zdravotná starostlivosť, bolesť, pocit stratenosti, nerešpektu a bezohľadnosti sú dehumanizujúce, čo vedie k tomu, že robíte nehumánne činy,“ uviedla pre britský Guardian Dianna H., matka s dramatickou skúsenosťou s prístupom poisťovne k liečbe jej dieťaťa. Spokojnosť so zdravotníctvom je v USA najnižšia, odkedy sa meria, len od roku 2020 klesla o 20 percent. Aktuálny postoj americkej ulice voči zdravotnému poisťovaciemu biznisu patrične sarkasticky vystihol aj komik Chris Rock: „Je mi naozaj ľúto rodiny. Zabil človeka, otca rodiny. Vyjadrujem sústrasť, ale chápete, drogových dílerov niekedy zastrelia.“

Dnešné zdravotníctvo USA je výsledkom historicky zásadne iného vývoja, akým sa, našťastie, v prvej polovici 20. storočia vydala Európa. Spojené štáty nikdy nezaviedli univerzálne zdravotné poistenie a tak je zabezpečenie zdravotnej starostlivosti vecou individuálnej zodpovednosti. Filozofia, ktorá doviedla systém do neuveriteľnej neľudskosti. K už dávnejším zdravotným programom Medicare a Medicaid pre seniorov a znevýhodnené skupiny pribudla v roku 2010 veľká reforma, takzvaná Obamacare, ktorá rozšírila poistenie o zhruba 40 miliónov Američanov. Jej zavedenie Obamu bezmála stálo jeho druhé volebné obdobie a bola jedným z iniciačných momentov vzostupu alternatívnej pravice, z ktorej vzišiel aj budúci prezident. Napriek tomu ostáva dnes zhruba 86 miliónov Američanov nepoistených alebo nedostatočne poistených. Podľa štúdie Harvard Medical School z roku 2009 zomiera ročne 45-tisíc občanov USA v dôsledku nedostatočného zdravotného poistenia. Nerátajúc tých, ktorí zomierajú vďaka odopretiu úhrady liečby napriek uzavretým poistkám. Dve tretiny osobných bankrotov v USA sú dôsledkom dlhov za zdravotné úkony.

Tragické príbehy ľudí a rodín, ktorých a ktoré práve v čase, keď sa oni sami alebo ich blízki dostávajú do ohrozenia zdravia či života, drví dodatočne finančne a teda aj psychicky často predátorský biznis poisťovní, pozná snáď každá americká rodina. Ako hovorí v rozhovore pre DenníkN česká novinárka Jana Ciglerová, máločo otvárajú Američania a Američanky s takou obavou ako obálky s účtami od lekárov. Faktúry v tisícoch dolárov aj za bežné úkony, nepredstaviteľné v európskych pomeroch, alebo napríklad cena inzulínu – podľa analýzy think tanku Rand deväťnásobne vyššia ako v iných najvyspelejších krajinách sveta.

Extrémne neľudský, bezkonkurenčne najdrahší – spotrebuje až 17,6 percenta HDP), nekvalitný –produkujúci najkratšiu strednú dĺžku života z rozvinutých krajín, ale pre úzku skupinu mimoriadne lukratívny. Tak by sa dal v skratke charakterizovať systém zdravotnej starostlivosti USA. Dokonalý odstrašujúci príklad. Napríklad pre Slovensko.

Slovensko: hľadá sa „silný štát“

Slovenské zdravotníctve je samozrejme úplne iný príbeh ako USA. Napriek tomu by mala časť jeho aktérov opustiť vízie, ktoré sa prvkami amerického systému zjavne inšpirujú. Napokon to bola práve reforma Rudolfa Zajaca z roku 2005, ktorá bola postavená na viere, že efektívnosť a kvalitu zdravotníctva zabezpečíme, keď jeho ekonomiku a finančné toky zregulujú namiesto štátu súkromné zdravotné poisťovne. Dnes priama účastníčka týchto snáh a nespochybniteľná zdravotnícka odborníčka, bývalá štátna tajomníčka Jana Ježíková hovorí, že zamýšľaný výsledok sa nedostavil, a inými slovami dopĺňa, čo opakovane zisťuje Najvyšší kontrolný úrad Slovenskej republiky, podľa ktorého predsedu štát do veľkej miery rezignoval na verejný záujem v zdravotníctve a jeho pravidlá diktujú iné záujmy. 

Ak už nie amerikanizáciu, potom nepochybne komercionalizáciu slovenského zdravotníctva môžeme sledovať na viacerých miestach. Slovensko je dnes jedinou krajinou EÚ, ktorá umožňuje vyplácanie zisku akcionárom z povinného zdravotného poistenia. Dnes si zrejme nikto nedovolí tvrdiť, že v systéme, ktorého prvoradým, respektíve jediným zmyslom má byť poskytovanie kvalitnej zdravotnej starostlivosti všetkým občanom, akútne nechýbajú tie stovky miliónov, ktoré v dividendách odišli vlastníkom poisťovní. Súčasne sme krajinou, ktorá umožňuje dominantnému súkromnému aktérovi vertikálne vlastníctvo od poisťovní, nemocníc, polikliník, laboratórií až po záchranné služby a lekárne, čo je zdrojom neúmernej koncentrácie ekonomickej moci a politického vplyvu. 

Významným prvkom komercionalizácie je fakt, ako uvádza analýza Útvaru hodnoty za peniaze (UHP) z roku 2023, že „v slovenskom zdravotníctve sú, výraznejšie ako v iných krajinách EÚ, zastúpené nemocnice orientované na zisk“. Slovensko tiež vykazuje nadpriemerný podiel spoluúčasti, teda doplatkov občanov na celkových výdavkoch na zdravotnú starostlivosť. Ten sa dostal až na úroveň bezmála dvoch miliárd eur. A napokon, ako hovoria zasvätení, štát nemalú časť kontroly nad finančnými tokmi – otvorene aj skryte – odovzdal do rúk vplyvných súkromných skupín, čo dospelo až k takým absurdnostiam, že malé súkromné nemocnice získavajú od poisťovní za rovnaké výkony vyššie sadzby úhrad ako veľké koncové nemocnice realizujúce najnáročnejšie zákroky, pričom „tieto deformácie sú dôsledkom absencie cenovej regulácie“, ako v roku 2022 konštatoval Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Alebo že platby jednej štátnej a dvoch súkromných poisťovní do nemocníc sú rozdelené tak, že neopodstatnene ochudobňujú štátnu a obohacujú súkromné poisťovne – len za rok 2023 išlo o  nemalú čiastku vo výške 53 miliónov eur. Nehovoriac o nekonečnom príbehu (ne)využívania DRG-systému, ktorý sa síce používa na kódovanie, teda vykazovanie zdravotných výkonov, ale len v minimálnej miere ako podklad ich reálneho finančného ohodnotenia. 

A výsledky? O tri roky kratšia stredná dĺžka dožitia a o sedem rokov kratšia dĺžka života v zdraví, ako je priemer EÚ, jedna z najvyšších mier odvrátiteľných úmrtí v Únii a rovnako nelichotivé popredné miesta v rebríčkoch úmrtnosti na rakovinu prsníka či hrubého čreva a konečníka, ale takisto akútny nedostatok zdravotných sestier, dlhodobo najnižšie výdavky na prevenciu – teda najefektívnejšiu medicínu či najnovšie vydanie Indexu pripravenosti zdravotníckych systémov z dielne Globsecu zaraďujúce slovenské zdravotníctve medzi najslabšie v Európe. 

Podčiarknuté a zhrnuté: zisk z povinného poistenia ako európsky unikát a nadpriemerný podiel na zisk orientovaných nemocníc, vlastnícka koncentrácia, nadpriemerná finančná spoluúčasť pacientov a silný vplyv súkromných aktérov pri slabej regulácii štátu a napokon masívny odliv zdrojov mimo ich pôvodný účel. To sú parametre, v ktorých sa dnes slovenské zdravotníctvo, žiaľ, tým americkým vcelku úspešne inšpiruje. 

Upratať finančné toky, vymáhať tvrdé pravidlá

Vychádzať z premisy, že biznis a zisk do zdravotníctva nepatria z princípu, pretože zdravie nie je tovar, je plne morálne obhájiteľné. Jednak z princípu spravodlivosti a rovnosti príležitostí, pretože za genetiku a prostredie, v ktorom žijeme, teda faktory zásadnou mierou rozhodujúce o našom zdravotnom stave, môžeme len vo veľmi obmedzenej miere. Preto by sme nemali byť trestaní odopieraním nároku na adekvátnu zdravotnú starostlivosť v prípade potreby. A tiež preto, že zabezpečenie dostupnej kvalitnej zdravotnej starostlivosti čo najväčšej časti spoločnosti je vo výsostnom verejnom záujme, či už ide o náklady spojené s liečbou nezdravej populácie, horším mentálnym zdravím spoločnosti či nižšou produktivitou práce a ľudským potenciálom krajiny.

Vylúčenie ekonomického faktoru zo zdravotníctva však nie celkom rešpektuje realitu spoločenského modelu 21. storočia a verejných politík štátu, postavených v rozhodujúcej miere na finančných parametroch – finančných kapacitách, nákladoch, príjmoch a výdajoch aj princípe zisku, ktorý si úspešne prerazil cestu aj do zdravotníctva. A rovnako platí, že moderné zdravotníctvo so spleťou aktérov – od farmaceutických firiem, výskumných laboratórií, zdravotníckych zariadení rôzneho druhu a vlastníckej štruktúry, lekárov a zdravotníckeho personálu, lekární, záchraniek až po poisťovne a samotný štát ako garanta ústavného práva na zdravotnú starostlivosť – je príliš komplexný systém, aby dovoľoval čiernobiele zjednodušenia mimo logiky tvrdého rozpočtovania.

Náš dnešný problém však s nedostatkom „trhu“ v zdravotníctve nesúvisí ani náhodou. To potvrdzuje tak odstrašujúci príklad USA, ako aj trendy, tri desaťročia sa posilňujúce v zdravotníctve slovenskom. Najlepšia európska prax totiž hovorí opak: „Najlepšie výsledky dosahujú solidárne systémy, v ktorých majú nárok na širokú zdravotnú starostlivosť všetci obyvatelia bez ohľadu na príjem. Nemocnice sú v krajinách EÚ prevažne inštitúcie bez motivácie tvorby zisku, ktoré vo veľkej miere vlastní štát, samosprávy alebo neziskový sektor,“ uvádza v tomto zmysle už citovaná analýza UHP. Rovnako je otázne, či v prípade zdravotníctva o „trhu“ vôbec možno hovoriť. Jeho konštitučnými znakmi sú konkurencia a možnosť výberu. Postoj ku konkurencii verejne demonštrovali samotní hlavní aktéri súkromného zdravotníctva na Slovensku, ktorí sa v akomsi náhlom návale úprimnosti vyjadrili celkom otvorene, že by si mali skôr „tento trh rozdeliť v zmysle: my budeme robiť tento typ starostlivosti a tí druhí zase iný“. Toľko šéf zdravotníckeho biznisu skupiny Penta Václav Jirků k téme „voľná súťaž“… Ale nevadí, aspoň zástupcovia Penty nie sú v úplnom rozpore s Európskym súdnym dvorom, ktorý vo verdikte z roku 2020 o slovenskom zdravotnom poistení skonštatoval, že nie je podnikaním, ale solidárnym systémom. 

Na konci dňa, ako hovorí sedliacka logika a matematika, ide jednoducho o peniaze. Napriek tomu, že Slovensko vynakladá na pacienta výrazne menej zdrojov ako krajiny EÚ, je viac ako osem miliárd verejných zdrojov ročne a medzičasom bezmála dve miliardy eur doplatkov občanov dostatočne veľký koláč, aby nebol predmetom tvrdých, viac či menej predátorských záujmov a praktík – od najväčších finančných skupín až po nekonečný rad firiem alebo priamo príživníkov, ktorí verejný záujem sledujú až v poslednom rade. Pretože ako hovoril už Milton Friedman: „Predmetom biznisu je robiť biznis.“ Teda zisk, nie verejný záujem. To neznamená, že element súkromného podnikania do zdravotníctva nepatrí z princípu. Má však mať jasné miesto. Spomínaná analýza UHP uznáva miesto súkromného sektora v zdravotníctve, avšak jeho miesto je podľa jej autorov v európskej praxi „vo farmaceutickom priemysle, laboratóriách, ambulanciách, poliklinikách či doplnkovom poistení“. 

Základným východiskom problému, v extrémnom podaní amerického, ale žiaľ aj slovenského zdravotníctva, je preto slabý štát. Odveký sen libertariánov. Slabý v neschopnosti alebo nevôli vytýčenia jasných, zrozumiteľných, verejnému záujmu slúžiacich a všetkými aktérmi akceptovaných pravidiel a ich tvrdého vymáhania… S exemplárnymi, odstrašujúcimi trestami. Nehospodárnosť, plytvanie a korupcia v zdravotníctve totiž zabíja. 

Štát, ktorý nevie poskytnúť zdravotnú starostlivosť ľuďom, ktorí si ju nevedia zaplatiť alebo výrazne priplatiť sami alebo nemajú známych na správnych miestach, nielen neplní základný článok funkčnej spoločenskej zmluvy občanov so štátom, ale jednoducho nie dobrým miestom pre život. Je to štát, ktorý rezignoval na svoju ústavnú povinnosť voči občanom, ktorí si ho platia, a ktorý kapituloval pred súkromným záujmom priamoúmerne k jeho sile a vplyvu na politickú moc. Ale nezúfajme. Snáď opätovný tlak a výdrž odborárov, zvýšený dopyt verejnosti a politická odvaha nového ministra zdravotníctva Kamila Šaška (Hlas) poprú modernú slovenskú zdravotnú históriu a prinesú reálny posun vpred.

Autor je spolupracovník Friedrich Ebert Stiftung, zastúpenie v Slovenskej republike